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《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》-学习笔记

城市定制型商业医疗保险,就是近两年非常火热的保险产品“惠民保“,”惠民保“是由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险,它的特点是保费低、保额高、无既往病史限制,因此深受大家的欢迎。近期保监局发布了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发[2021]66号),对城市定制型商业医疗保险进行了规范。

一、报备方面

  • 总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书;
  • 在确定参与项目7个工作日前,保险公司应将保障方案报银保监会派出机构;
  • 每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

二、重点查处的问题

  • 保障方案缺乏必要的数据基础;
  • 未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;
  • 参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;
  • 违规支付手续费、经纪费或其他费用;
  • 夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;
  • 拖赔惜赔;
  • 冒用政府名义进行虚假宣传;
  • 合同期间内单方中途退出;
  • 泄露或违法使用消费者信息;
  • 其他违法违规行为等。

2020版重大疾病保险的疾病定义学习笔记

2020年11月5日,中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,该文件对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订。怀着一份活到老学到老的精神,对新版的重大疾病保险定义进行了学习。重大疾病,顾名思义,就是病情严重、花费巨大,而且不易治愈的疾病,说着简单,但是这需要有一个标准。否则各个保险公司推出的重大疾病保险产品种类和标准五花八门,普通老百姓进行产品对比以及理赔时,不方便,而且容易产生纠纷。

一、重大疾病保险定义适用范围

重大疾病的定义主要在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定,因此,规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的重大疾病保险。

二、疾病种类

2007版重大疾病定义有25种疾病,2020版重大疾病定义扩展至28种重大疾病+3种轻症。新增加的3种重大疾病为:严重慢性呼吸功能衰竭严重克罗恩病严重溃疡性结肠炎,3种轻症为恶性肿瘤——轻度较轻急性心肌梗死轻度脑中风后遗症

三、轻症赔付比例

保险公司设计重大疾病保险产品时,所包含的规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%

四、部分重大疾病的定义进行了进一步明确

有些重大疾病的定义进行了完善,比如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术,明确未切开心脏的介入手术不在保障范围内,2007版则是要求非开胸的不算严重慢性肝衰竭、深度昏迷两种重大疾病,明确因酗酒或药物滥用导致的不在保障范围严重阿尔茨海默病,明确阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

健康保险的分类-学习笔记

新的《健康保险管理办法》发布了,健康保险的分类有变化,新增加了一个“医疗意外保险”,因此利用闲暇时间重新学习了《健康保险管理办法》中的健康保险分类:

健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

1. 医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

2. 疾病保险,是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障的保险。

3. 失能收入损失保险,是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

4. 护理保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

5. 医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。

另外,健康保险根据保险期限,又可以分为长期健康保险短期健康保险

其中长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险,短期健康保险是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。长期护理保险保险期间不得低于5年。

人身险中的犹豫期-学习笔记

寿险中经常遇到一个词叫做“犹豫期”,犹豫期也叫“冷静期”,顾名思义,就是在购买保险后能够再考虑,并且无条件退保的一段时间。“犹豫期”非常有用,因为寿险金额大,时间比较长,连续交很多年,如果一旦中间想终止合同,就会有损失,不能像银行存款那样连本带息返还。

第一次接触“犹豫期”,是因为一个亲戚在银行购买理赔产品时,被寿险产品即有保险保障,到期又有利息给吸引住了,一时冲动购买了五年期,每年1万的寿险。后来经过与家里人商量,觉得没有必要买这个产品,但是不知道怎么退。后来仔细阅读保单,看到了一条关于“犹豫期”的说明,规定在投保之后15日内可以退保,最终问题顺利解决。

犹豫期相关的规定

一、《健康保险管理办法》

长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。

二、《关于规范人身保险业务经营有关问题的通知》

(一)“犹豫期”是从投保人收到保险单并书面签收日起10日内的一段时期。
(二)投保单或保险条款中应载明投保人在犹豫期内的权利,保险公司销售人员展业时以及保险公司向投保人、被保险人发送保单时,应对犹豫期内的权利进行说明。
(三)在犹豫期内,投保人可以无条件解除保险合同,保险公司除扣除不超过10元的成本费以外,应退还全部保费,并不得对此收取其他任何费用。保险公司对投资连结保险投保人在犹豫期内解除保险合同的费用扣除应当符合《人身保险新型产品信息披露管理办法》的有关规定。

《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》学习笔记

为规范保险公司团体保险业务经营行为,保护投保人和被保险人的合法权益,促进团体保险业务持续健康发展,保监会发布了《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》(保监发〔2015〕14号),里面对团体保险的定义、团体保险的最低人数、团体保险所使用的条款和保险费率方面的要求、退费要求以及投保地点等内容做出了详细的规定。

一、团体健康保险是指投保人为特定团体成员投保,由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。其中特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。

二、团体健康险的投保人要求特定团体属于法人或非法人组织的,投保人应为该法人或非法人组织;特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的,投保人可以是特定团体中的自然人

三、团体健康险的保险人数及其它要求团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人,特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人。

四、团体健康保险条款和费率方面的要求:团体保险应当使用经审批或者备案的保险条款和保险费率。保险公司以批单、批注或者补充协议形式进行变更的,应当由总公司统一批准和管理
其中:对于超过1年的团体保险进行变更的,应按照《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关要求进行审批或变更备案
对于不超过1年的团体保险进行变更的,不需要将保险条款和保险费率重新报送审批或备案,但应当在年度产品总结报告中进行专题报告

继续阅读《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》学习笔记

城乡居民大病医疗保险-学习笔记

最近在学习车险之余,详细了解了一下城乡居民大病医疗保险,城乡居民大病医疗保险是对基本社保医疗的补充,在了解大病保险之前,很有必要先了解一下咱们的社会保障体系,所谓社保社会保障体系,也就是咱们通常所说的社保,它是由国家或者政府通过立法形式,强制推行的,当参保人年老、疾病、遭遇工伤、失业以及生育时,为他们提供基本生活保障的一种保险,它是具有法律强制性,由法律法规规定强制执行的社会保险。社保的内容有五项:基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险以及生育保险,涵盖的人群有城镇职工、城乡居民,其中城乡居民包括城镇居民,农村居民。

由于社会基本保障是保障水平较低,所以国家又推出了大病保险,主要解决的是社会上因病返贫,因病致贫的现象,提高人民的医疗保障水平。大病医疗保险是对基本医疗以外的大病花费的巨额费用进行补偿的保险,2012年人力资源与社会保障部等六部委联合发布了一个文件《关于开展城乡居民大病医疗保险的指导意见》,随后保监会又发布了《关于大病医疗保险的管理办法》,对大病医疗保险做了详细的规定。 继续阅读城乡居民大病医疗保险-学习笔记

一路安行,不计名驾乘意外险

最近看到了一款意外险不记名驾乘意外险(也叫指定车辆驾乘人员意外险),特点是保费低保额高、定车不定人、全车一起保,相对于车上人员责任险还真有优势。最适合家用车或单位用车,保一张保单,不管车里面谁驾驶/乘座,出险时都赔,这也就是不计名的含义。

先看看家用车不记名驾乘意外险的方案:

  • 驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾:保额10万元;
  • 法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾:保额10万元;
  • 意外伤害医疗费用(每次事故免赔额100元,给付比例80%):1万元;
  • 意外伤害住院津贴(每次事故免赔3日,每日给付50元,每次最高给付180日,全年总给付180日):50//天。

保费是40/座,对于一个5座的家用车来说保费合计就是2007座的家用车保费合计是280元。

不记名驾乘意外险跟车上人员责任险又不一样,有两大特点:

  • 超载出险的也赔付:对于5座的车,如果坐了6个人,那么车上人员责任险还是按5座赔付的;但是不记名驾乘意外险也能赔付,只不过把保额分摊计算,身故、残疾,医疗、住院津贴都是拿总保额除以6确定每个人的保费,例如:10万元*5/6=8.3万,也就是说5座的车,坐了6个人,出险后每人的身故、残疾保额是8.3成万元,医疗、住院津贴的保额依此类推。
  • 法定节假日双倍赔付:法定节假日发生意外时,保额翻倍,即本来保额10万元的,现在是20万元,这里的法定节假日不包括周六日,具体情况详见《三者险和意外险节假日双倍赔(给)付险中节假日异同之比较》